Žádost o první vyšetření

Příjmení a jméno objednávaného:(*)

Prosím napište příjmení a jméno objednávaného.

Věk objednávaného (číslovkou):(*)

Vyplňte prosím věk osoby (číslo), kterou chcete objednat k prvnímu vyšetření.

Zdravotní pojišťovna objednávaného:(*)

Uveďte prosím zdravotní pojišťovnu objednávaného.

Velmi stručné popsání důvodu provedení prvního vyšetření:(*)

Prosím popište stručně důvod provedení prvního vyšetření.

E-mail (pro zaslání potvrzení Vaší žádosti o první vyšetření):(*)

Zadejte prosím platnou mailovou adresu.

Tel. číslo mobilního telefonu (bez mezer) pro zpětné kontaktování:(*)

Prosím uveďte tel. číslo mobilního telefonu (bez mezer) pro zaslání e-receptu nebo zpětné kontaktování.

Vyberte časový interval, kdy Vás můžeme zpětně kontaktovat

10:00 - 13:00 hod.

13:00 - 15:00 hod.

15:00 - 17:00 hod.

Neplatný vstup

Je vystavena žádanka k vyšetření? (*)

ano

Vyberte prosím, zda máte žádanku k vyšetření.

Váš případný další text, vzkaz apod.:

Neplatný vstup

Antispamová ochrana(*)

Neplatný vstup

Vyhněte se čekání a objednejte se telefonicky na konkrétní hodinu.

Jeremenkova 1056/40
779 00 Olomouc
v budově Železniční polikliniky, 3. patro
Najít na mapě »

Kontakt

Tel.: 604 505 417

Máme smluvní vztah s těmito ZP: